濂溪区医疗保障局2025年工作总结及2026年工作计划

2025年是“十四五”规划收官与“十五五”规划谋篇布局的关键之年，也是深化改革、推进中国式现代化的重要节点。今年以来，濂溪区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻党的二十大及历次全会精神，深入贯彻落实总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，依据上级医保工作部署，全力推动我区医疗保障事业迈向新高度。其中，“一人一档”全民参保数据库建设工作在全市医保工作会议上作先进经验交流发言，省医保局将其列为优势案例向省内其他县区推广我区建设经验。现将2025年工作总结如下：

一、基本情况

2025年，全区参保人数23.01万人，享受医保待遇16.45万人次。医保基金总收入3.6亿元，基金总支出3.25亿元。具体情况如下：城镇职工参保人数3.68万人，享受医保待遇4.13万人次。基金收入16173.36万元，支出12687.11万元，当期结余3486.25万元。城乡居民参保人数19.33万人，享受医保待遇12.32万人次。基金收入19840万元，支出19765.23万元，当期结余74.77万元。行政事业单位职工医疗补助资金收入2244.87万元，支出1802.24万元，当期结余442.63万元。

二、工作落实情况

（一）聚焦参保扩面提质，筑牢全民参保坚实根基

一是城乡居民医疗保险参保续保扩面超额完成。2025年下达城乡居民医保参保扩面目标21.88万人，通过“数据比对找盲区、基层排查补缺口、政策宣传提意识”等举措，全区已参保缴费22.26万人，参保率达101.74%，超额完成目标任务，其中困难群众参保率达100%，确保应保尽保。二是高校大学生参保服务提质增效。打破“等新生报到再部署”的惯性思维，主动与辖区高校对接，将医保政策嵌入新生入学通知书与《新生须知》，联合税务部门深入学校宣讲医保政策和参保流程。同时，积极与其他市县沟通对接，督促及时做好大学生集中参保、身份维护、核定缴费、停保等工作，辖区两所高校4.78万名在校大学生医保应参尽参。三是打造基层便民高效参保服务体系。分批分次轮流组织9个乡镇街道以及122个村社区医保经办人员到区医保服务窗口跟班学习，共计131人参与，切实提高了基层医保服务的质量与效率，让广大群众在家门口就能享受到更加便捷、高效、优质的医保参保服务。

（二）守护基金安全防线，纵深推进专项整治工作

一是自查自纠促改促治。坚持刀刃向内，组织局机关各股室、局属单位、全体党员干部职工开展全面自查3次，共查摆问题19个，已全部完成整改；加强“两定”自查，辖区内185家定点医药机构中，已有128家主动退回违规医保基金121.79万元。二是营造高压严打态势。面向全社会广泛发放共同维护医保基金安全倡议书，组织定点医药机构召开自查自纠、警示教育和推进会议7次，通报典型案例2个，局领导班子分组实地督导定点医药机构69家次。中止解除12家医药机构医保定点服务资格，全区医保基金总支出同比下降9%，通过专项检查、智能稽核、自查自纠等多种方式，共挽回医保基金757.36万元。共向纪检、公安、卫健、市监等部门移交线索29条，其中办案数量14条。三是建立健全基金监管机制。结合专项整治工作中发现的口腔医疗机构、医疗救助对象异地就医、药品耗材追溯码重复等问题，建立健全有关规章制度6个，并联合公安、卫健、市监、财政等部门修订完善了医保基金监管联席会议制度，召开联席会议2次。组织医保经办机构对医保基金征缴、支付、核算等各个业务环节进行全面梳理，制定了《医疗保障部门现场核查及专项检查指引》，确保医保经办机构业务办理的准确性和规范性。

（三）深化惠民服务举措，提升医保待遇保障水平

一是压缩业务办结时限。推行医疗救助“免申即享”，并将业务办结时限从20个工作日压缩至10个工作日，全区已有53名困难群众在此时限内领取救助金7.92万元；推行生育津贴“直补个人”模式，无需经单位中转，减少中间环节、缩短到账时间，已受理194名参保职工生育津贴业务，涉及金额342.33万元。二是优化慢性病评审服务。线上通过微信小程序评审申请，线下建立“医院代收+集中评审”机制，实现慢性病申报从“多次跑”到“零跑腿”，同时实现慢性病评审结果短信直达便民举措，涉及44种门诊特殊慢性病病种，2025年线上累计评审慢性病1043份、线下累计评审慢性病2445份，累计为310名慢性病申请患者精准推送评审结果短信。三是推进药品耗材集采惠民。积极落实19批次药品、43个医用耗材集采项目，组织医疗机构开展集采药品、耗材采购量申报工作，与11家医疗机构签订国家谈判药品结算协议。同时，规范整合放射检查类、超声检查类等医疗服务价格项目，切实减轻群众就医负担，集采药品费用1948.86万元、耗材费用429.29万元。

（四）强化数字赋能升级，推动智慧医保建设增效

一是完善线上服务平台功能。与政务局技术团队紧密合作，对一窗式综合服务平台、赣服通等线上政务服务平台进行升级改造。新增参保登记进度查询、医保个人账户明细查询等功能模块，优化业务办理界面，提升用户操作体验。窗口日均处理业务量达159人次，线上政务服务平台累计办件41253件，群众办事更加便捷高效。积极引导群众使用“九江医保管家”APP办理业务，实现医保经办全市跨区通办、足不出户“视频”办，线上办件量135件。二是加强医保数据管理应用。建立医保数据需求收集和分析机制，向市医保监测中心申请提取参保人员结构、基金使用情况、医药机构服务数据等数据需求31次，利用大数据分析查处定点医药机构84家、参保个人2人。同时，建立数据共享机制，与民政、卫健、乡村振兴等部门实现数据互通，提高数据利用效率。三是推进药品追溯码体系建设。建立追溯码常态化推进机制，组织召开药品追溯码专题业务培训及工作调度会5次，上门督促和“一对一”指导164家次，目前定点医药机构追溯码规范合规率97.8%，并将药品追溯码的合规性作为医保基金支付的重要依据，对定点医药机构存在对存在追溯码缺失、无效等问题的96笔费用实行拒付，涉及金额3.33万元。

三、存在的问题

（一）欺诈骗保问题查实面临挑战。当前，我局通过数据分析、现场核查等现有手段，已能对定点医药机构重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗等显性违规行为实现精准识别与有效查处。但对于定点医疗机构诱导无住院需求的参保人虚假住院、给予人头费拉拢介绍病人虚假住院、伪造篡改医疗文书套取基金等隐蔽性骗保行为，即便发现可疑线索，也因缺乏有效抓手难以深入查实，或往往因证据链不完整难以定性处理。

（二）异地就医监管现存痛点。当前，存在大量的濂溪区参保对象在市内区域医疗机构就诊现象，医保费用支出呈现异常增长态势，已对我区医保资金平稳运行造成显著压力。如，近年来我区每年在区域内定点医药机构医保费用总支出仅占全部医保基金总支出的30%，其余2亿余元医保基金支出均在区域外异地就医，由于跨区域、跨部门、跨行业，以至于监管力不从心。

（三）医疗机构适应DIP改革难度较大。部分医疗机构对新的支付方式理解不够深入，在病例分组、费用控制、绩效分配等方面存在困难，难以在短期内适应改革要求。例如，一些医疗机构在病例编码方面存在不规范、不准确的问题，导致病例分组错误，影响医保支付结算。此外，部分医疗机构担心支付方式改革会影响自身收入，对改革存在抵触情绪，积极性不高。

四、2026年工作打算

2026年，我局继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十届四中全会精神，以及中央、省市区对医保工作的重要部署，以“守牢基金安全底线、提升医保服务质效、健全综合保障体系”为核心，聚焦参保扩面、待遇优化、基金监管、服务升级等目标任务，推动医保事业高质量发展，切实守护人民群众“看病钱”“救命钱”。

（一）精准发力全民参保扩面工作。巩固“一人一档”参保数据库建设成果，定期对数据库内参保人员的基本信息、参保状态、缴费记录等内容进行全面核对，确保数据的准确性与完整性。与税务、民政、乡村振兴等部门常态化共享数据，及时更新参保人员信息变动情况，动态跟踪参保人员参保状态变化，尤其是老年人群、新业态从业人员、农村低收入人口等重点群体，做到“数据有变动，档案及时更”，确保全民参保率稳定在98%以上，困难群众参保资助率、待遇享受率达100%。

（二）严密筑牢医保基金管理防线。科学编制医保基金收支预算，定期对基金收入、支出、结余等关键指标进行分析研判。加强与财政部门沟通协调，确保财政补助资金按时足额到位。严格执行医保目录和支付标准，加强对医保费用报销审核。利用大数据分析技术和视频监控管理制度，对医药机构医保基金使用全过程进行实时监控，及时发现并处理违规行为。通过大数据精准监管，欺诈骗保案件发生率同比下降明显，违规基金追回率达到95%以上，医保各项基金运行稳健可持续。

（三）全面升级医保经办服务体系。梳理区乡村医保经办服务事项清单，推进落实“一表同享”工作，进一步减轻基层负担，简化办事流程，减少证明材料。聚焦新生儿出生、职工退休、异地就医备案等事项，实现数据跨部门共享，推进“高效办成一件事”走深走实，医保业务平均办理时长再压缩。建立基层医保服务指导机制，定期对乡村医保服务网点进行业务指导和培训，确保服务规范、高效。

（四）深入推进医保数据创新变革。持续推进药品耗材追溯码全流程应用，加强与定点医药机构沟通协调，督促其按照要求完成追溯码扫码设备配备和系统对接。利用追溯码数据，联合市监部门开展药品耗材流通环节监管，保障群众用药安全。加大医保电子凭证推广力度，通过线上线下多种渠道宣传医保电子凭证的便捷性和安全性，提高医保电子凭证激活率和使用率。