濂溪区医疗保障局2024年工作总结及下年度工作计划

2024年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、二十届三中全会精神，坚决贯彻落实中央、省委、市委、区委关于医保工作的决策部署，强化改革攻坚，狠抓工作落实，做好惠民实事，努力推进医保事业高质量发展。1月份，副市长马海威调研全市医保工作，到虞家河乡观摩医保经办一体化建设，对我区的工作成效给予了充分肯定；4月份，被九江市深化医疗保障制度改革领导小组评为2023年度全市医疗保障发展改革工作一等奖；7月份，副省长史可到九江市调研生育保险、医保经办一体化建设，实地参观了我区医保经办服务窗口和虞家河乡医保经办服务网点，对我区的医保工作给予了充分肯定。现将2024年工作开展情况及2025年工作计划报告如下：

一、基本情况

全区参保人数21.62万人，享受医保待遇124.38万人次。医保基金总收入34554.93万元，基金总支出31944.83万元，本期基金结余2610.1万元（以上收入不含上级补助收入，支出不含上解上级支出）。具体情况如下：

（一）城镇职工。城镇职工参保人数3.4万人，享受医保待遇46.17万人次。基金收入14139.18万元，支出11669.16万元，本年结余2470.02万元。行政事业单位职工医疗补助资金收入933.5万元，支出793.61万元，结余139.89万元。

（二）城乡居民。城乡居民参保人数18.22万人，享受医保待遇78.21万人次。基金收入19482.25万元，支出19482.06万元；本年结余0.19万元。

二、工作开展情况

（一）扎实落实医保政策，努力增进民生福祉。一是高质量推进全民参保。落实参保动员主体责任，做好分类资助参保工作，进一步扩大基本医保覆盖面，切实做到应保尽保。截至目前，参保人数82121人，参保率59.63%，已完成市局阶段性目标。二是全面落实生育调整政策。将女职工生育门诊产前检查费用一次性补贴标准由600元调整为1200元，切实减轻参保职工生育医疗费用负担，生育医疗费用享受3821人次。三是优化新增慢性病病种。在原有33个病种基础上，新增11个病种，确保现有门诊慢特病患者待遇不受影响，着力提高门诊保障水平。四是筑牢医保屏障助力乡村振兴。加强部门联动信息共享，共资助低收入人口6496人。夯实医疗救助托底保障，救助28899人次。常态化开展落实因病致贫、返贫预警监测机制，累计向民政、乡村振兴等部门推送预警数据3893人次。五是提质赋能医保政策宣传。为了让医保政策更好地服务广大群众，提升医保政策宣传效果，采用线上线下相结合的方式广泛开展宣传活动。制作了医保政策宣传短视频，通过短视频平台进行传播，以生动有趣的案例和情景短剧形式展现医保政策的实际应用和好处。承办2024年九江市全民参保集中宣传月启动仪式，面对面地向群众解答医保疑问。

（二）稳步推进医保改革，着力完善医保体系。一是促进多层次医保体系建设。联合保险公司深入各乡镇街道、各大院校积极宣传“惠浔保”政策，引导参保人员主动投保，有力地保障了“惠浔保”平稳运行，参保人数共计26494人。二是深入推进医保DIP支付方式改革。全区13家提供住院服务的医疗机构均已100%施行DIP支付，顺利完成了2023年医疗机构超高倍病例特病单议评审工作。三是动态调整医保药品目录。圆满落实2023版国家医保药品目录，严谨执行国家谈判药品分类管理名单，深度贯彻“双通道”药品管理制度。严格依照医保医用耗材、医疗服务项目支付管理目录的规范进行审核工作。四是切实落实集采中选结果。及时落实落地国家、省级、跨省联盟和市级联盟集采中选结果，积极开展低值医用耗材市级联盟集采，并精心指导医院联盟集采。有序组织集采药品、耗材费用账单的核对以及回款工作，集采药品费用1157.69万元，耗材费用197.9万元。

（三）严厉打击骗保行为，聚力守护基金安全。一是加大日常监管力度。对辖区内监管的医药机构进行了全覆盖式的检查，追回违规使用的医保基金284.33万元，其中智能监管追回医保基金7.52万元、开展医药机构自查自纠活动追回45.99万元、开展2023年度定点医药机构考核扣除11家考核不合格的医药机构服务质量保证金3.66万元以及日常监管、专项治理追回227.16万元，行政处罚226.34万元，共计510.67万元。二是深化部门联合执法。联合卫健、公安、市监、财政等部门持续深化医保领域欺诈骗保专项治理，追回21家定点医药机构自查自纠违规医保基金45.5万元，向公安移交参保人员欺诈骗保线索1条。牵头组建联合检查组赴庐山市开展市级交叉检查，抽调1人参与省级飞行检查。三是强化警示震慑作用。开展了以“基金监管同参与，守好群众救命钱”为主题的集中宣传月活动，发动53家医药机构利用电子屏幕宣传，张贴宣传海报300余张，发放宣传折页3000余份。与定点医药机构及医技人员签订信用协议，并对1家村卫生室违规使用医保基金进行了典型案例通报。

（四）逐步提升服务水平，全力打造暖心医保。一是发挥好智慧医保“村村通”平台功能。持续推进“村村通”建设，积极解决村级医疗机构设备配备不足、医保服务功能不完善的情况，向上级申请增加“村村通”设备5台，辖区内70家村级医疗机构医保“刷脸”结算率达到100%。二是强化平台业务支撑能力。分别在医保服务窗口、虞家河乡便民服务中心安装配备医保自助服务一体机，方便群众自主办理多项医保高频业务，缓解了窗口“排长龙”的现象。三是常态化开展基层业务培训。深入各乡镇街道、村社区指导业务经办、协调解决工作难题，召开业务集中培训会议3次15场，确保基层医保业务接得住、办得好，切实提高群众对医保业务经办的体验感与满意度。

三、存在的问题

（一）医保基金监管力度不够。因基金监管人员力量有限，仅能满足辖区内定点医药机构全覆盖式常规检查，没有结合欺诈骗保形势，针对重点单位、重点领域自主开展专项检查工作。

（二）医保业务档案管理不规范。近年来，各项业务档案未按民生档案要求进行整理归档，档案资料存在安全隐患，且不能及时满足群众的查档需求。

四、2025年工作计划

下一步，我局继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大、二十届三中全会精神和中央、省市区对医保工作的重要部署，坚持以人民健康为中心，努力推动医保高质量发展迈上台阶。

（一）全力以赴做好日常业务工作。落实职工医保和居民医保筹资标准调整政策和参保激励机制，清理重复参保，落实参保征缴任务，切实做到应保尽保。做好定点医药机构的费用结算、异地就医结算、医药机构申请医保定点的受理、定点医药机构变更的受理工作。强化门诊慢特病待遇审核、“双通道”管理申请、零星报销核算、医疗救助及生育保险待遇享受等惠民政策落实。

（二）不遗余力提高基金监管水平。完善健全医保反欺诈工作协调机制，加强多部门信息共享和协作，形成多部门共同参与的监管格局。强化医保基金风险防控，建立健全医保基金风险预警机制。结合日常监管、专项治理、百日攻坚、年度考核等工作中发现的问题，采取重点监管、重点突破的工作机制，形成强大震慑力。

（三）用心用情提升经办服务能力。推动落实“高效办成一件事”，优化办理流程、共享部门数据、强化业务协同，将新生儿出生、职工退休等需多个部门、多个环节办理的事项融合为“一件事”，实现网上集成联办。强化“15分钟医保服务圈”,借助景区、学校、定点医疗机构、银行、保险等网点分布优势打造医保服务平台，横向织牢多层级多功能医保服务网。开展常态化练兵比武活动，打造一批业务精干基层经办人员。

（四）多措并举夯实医保信息化建设。推动医保信息化标准化建设，推进医保码全流程应用，推动移动支付应用、电子处方流转应用、电子结算凭证线上报销等惠民业务深化应用。持续筑牢医疗保障信息安全屏障，加强网络与数据安全管理。积极宣传线上办理渠道，引导参保群众线上通过“赣服通”“江西智慧医保APP”“国家医保服务平台APP”等渠道办理参保缴费、异地就医等高频医保业务。