濂溪区医疗保障局2023年工作总结及2024年工作计划

2023年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚决贯彻落实中央、省委、市委、区委关于医保工作的决策部署，以政治建设为统领，坚定不移打造“清廉医保、平安医保、稳健医保、高效医保、透明医保”，努力推进医保事业朝着高质量发展阔步前行。现将2023年工作开展情况及2024年工作计划报告如下：

一、基本情况

全区参保人数达到20.4万人，医保基金总收入32266.88万元，基金总支出30457.55万元，本年基金结余1809.33万元（以上收入不含上级补助收入，支出不含上解上级支出）。具体情况如下：

（一）城镇职工。城镇职工参保人数3.11万人，基金收入12719万元，支出9494万元，本年结余3225万元。行政事业单位职工医疗补助资金收入953万元，支出1120万元，超支167万元。

（二）城乡居民。城乡居民参保人数17.29万人，基金收入18247万元，支出18200万元；本年结余47万元。城乡医疗救助资金收入341.8万元，支出1643.55万元，超支1295.67万元（历年累计结余弥补）。

二、上半年工作开展情况

（一）强化政治引领，打造“清廉医保”

一是强化理论武装头脑。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神、全国两会精神、党的二十大精神等重要内容，持续强化全体党员干部理论武装。组织开展党组理论学习中心组学习12次、支部党员集中学习12次，干部职工集中学习11次，专题党课5次，交流研讨5次。坚持日常自主学习，充分用好江西干部网络学院、学习强国APP等学习工具，努力营造“比学赶超”的良好氛围。二是加强班子自身建设。认真落实《中国共产党党组工作条例》《中国共产党纪律处分条例》等各项制度规定，班子成员落实“一岗双责”，自觉担起分管领域管党治党责任。局党组严格遵守民主集中制原则，充分发挥集体领导作用，集体研究医保基金运行、医保信息化建设、打击欺诈骗保等“三重一大”事项18件。三是严肃党内组织生活。认真开展民主生活会、组织生活会、“三会一课”和医保业务集中培训等，切实加强干部职工队伍建设，不断提高干部职工政治理论和业务工作水平。依托主题党日活动，组织党员干部开展爱心互助捐款、学习雷锋精神、重温入党誓词、传承榜样精神等活动，并赴周敦颐纪念馆瞻仰廉洁先贤，补足精神之“钙”、筑牢信仰之基。

（二）强化基金管理，打造“平安医保”

一是奏响医保监管最强音。多内容、多形式、多渠道主动向社会公开医保法律法规，增强参保群众维权意识和法治观念，切实营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。以口腔医院“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”医保违法违规典型案例为题材，组织干部职工自编自导自演情景短片，让群众更直观更透彻地了解医保基金监管相关政策。二是念好警示教育紧箍咒。组织定点医药机构负责人集中签订2023年定点医药机构服务协议并召开约谈警示会，详细解读了医保协议相关内容并就基金监管工作进行警示谈话，对两定医药机构易发生的违规问题作出提醒。要求各定点医药机构要自觉强化医保协议管理、强化学法守法意识、强化行业自律意识、强化为民服务意识、强化配合协作意识。三是扎紧医保基金钱袋子。联合区纪委、公安、卫健、市监等多部门开展医保领域欺诈骗保突出问题专项治理行动，通过自查追回医保基金74917.55元。为从源头上加强基金监管力度，不定期对定点医药机构进行费用审核、病历抽取、现场检查等日常监督检查，全区170家定点医药机构检查覆盖率100%，全年共查处违规定点医药机构42家，追回医保基金14.72万元，行政处罚0.6万元，处理率100%。

（三）强化民生保障，打造“稳健医保”

一是持续巩固拓展医保扶贫成果。落实参保动员主体责任，做好分类资助参保工作，借助村社区医保工作力量，将资助政策通知到辖区内所有人员，逐一进行参保动员，确保农村低收入人口应保尽保。夯实医疗救助托底保障，按规定做好分类救助，配合民政部门做好特困人员和孤儿目录外个人负担10%的费用支付。二是全面落实职工医保门诊共济保障机制。按上级统一部署，1月起启动实施职工医保门诊共济保障机制和个人账户改革，7月份及时按上级要求调整政策，做好政策解读，努力抓好落实。并开展为期2个月舆情监测管理，及时掌握舆情热点和社会动态，做到边处置、边报告，辖区内未发生因政策调整引发的群体性上访事件。三是不断夯实多层次医保体系。区委、区政府高度重视“惠浔保”参保工作，广泛动员全区干部职工群众参保，并将参保情况纳入全区高质量发展综合考核，有力地保障了“惠浔保”平稳运行，参保人数共计20252人，共计理赔40.64万元54人次，人均赔款0.75万元，个人最高理赔金额6.1万元，较好地减轻了我区重特大疾病患者的医疗负担。四是扎实推进医保支付方式改革。成立了DIP付费改革领导小组和工作专班，督促指导辖区内定点医疗机构严控病案首页质量、规范医保结算清单等。7月份，全区医疗机构已正式实行DIP住院付费模式，住院次均费用、群众就医自付费用实现“双降”。五是积极推动药品和医用耗材集中带量采购。及时督促辖区内11家公立医疗机构按时完成各批次集采药品、耗材，并对政策落实不到位的医疗机构进行通报约谈，确保按时完成集采任务。共执行12个批次药品12类医用耗材集采工作，累计支付货款923万元和152万元，切实减轻广大人民群众的医药费用负担。

（四）强化行风建设，打造“高效医保”

一是抓好纪律作风整治。深入学习中央八项规定精神，开展典型案例学习10次，提醒谈话4人次，全局遵纪守法意识显著增强。深入开展“肃风纪、树形象”全面从严治党警示教育活动和“提效能、促落实”作风建设专项整治活动，并按照分层分级的形式进行廉政家访，实现干部职工“全覆盖”，单位作风行风持续向好。二是促进经办服务能力提升。优化新冠肺炎“乙类乙管”医保措施，及时结算新冠肺炎患者医疗费用，积极配合卫健部门做好患者医保范围外救治费用的核对及退费工作。优化异地就医备案服务，取消参保人员省内异地就医备案，实施省内就医无异地政策。组织区、乡、村三级医保经办人员开展练兵大比武，全面提升医保经办人员的业务素质和综合能力。三是推进医保信息化建设。持续深化医保电子凭证应用，联合定点医药机构、乡镇街道及村社区，通过发放宣传单、入户走访等动态宣传方式动员群众激活应用，目前我区医保电子凭证激活率70.59%、结算率42.28%。组织召开“村村通”业务培训会议2场，进一步提高基层医保工作人员对服务平台的操作水平，各村卫生室共完成结算73854次，费用金额近343万元，结算覆盖率100%。

（五）强化政策宣传，打造“透明医保”

一是当好政策的“传话筒”。结合上级有关部署和重点工作安排，及时通过网站、报刊、电视、微信等线上平台，并借助定点医药机构、区乡村三级经办服务网点等，主动公开医保新政策和措施，更快速、更便捷、更大范围地提高群众对医保政策的知晓度，共张贴宣传海报1000余份，发放宣传资料4.5万余份。二是当好群众的“翻译官”。开展医保基金监管“春雷行动”、跨省异地就医直接结算、“全民医保手牵手、医保护航心连心”等集中宣传活动，积极参加九江市社会救助政策宣传月活动、3学雷锋活动志愿服务宣传活动等。采取悬挂标语、布设展板、现场咨询、免费义诊等群众喜闻乐见的方式，耐心把政策讲明白、讲透彻，主动拉近与群众的距离，共进行现场咨询解答9场，提供咨询服务500余人次。三是当好舆论的“引导者”。坚持正确舆论导向，释放医保正能量，及时报送政务信息和新闻稿件，各类平台和媒体共采用50余篇，其中省厅采用政务信息1篇，并推送至国家医保局。认真做好信访回复和12345热线工单处理工作，共受理信访件3件，处理热线工单59件，限时办结率100%，确保群众反映的热点、难点问题及时高效解决。

三、存在的问题

（一）破解难题的办法措施还不多。立足新发展阶段，面对新形势、新问题，思路不够开阔，办法措施还不够多，导致一些工作未取得实际成效。如在基本医保参保覆盖率、惠浔保参保、医保电子凭证应用等硬性指标任务的完成上还存在短板，一定程度上影响了医保高质量发展。

（二）打击欺诈骗保成效还不高。由于单位基金监管队伍力量不够，导致定点医药机构检查质效不高。今年7月份，上级要求各县区10天内完成定点医药机构监管覆盖率要达到100%，而单位仅有医保基金监管专职人员2人，面对全区170家覆盖各乡镇、村的定点医药机构心有余而力不足，只能临时抽调单位非专职人员参与检查，效果不是很理想。

四、2024年工作计划

2024年，我局继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和中央、省、市、区对医保工作的重要部署，坚持以人民健康为中心，努力推动医保高质量发展迈上台阶。

（一）努力提高医保参保质量。大力推进全民参保计划，做好农村低收入人口分类资助参保，进一步扩大基本医保覆盖面，实现基本医保参保率95%以上；避免大学生重复参保，加强与辖区内全日制高校的沟通联系，引导高校在报送新参保学生名单时，提前做好信息筛查，精准摸排户籍地有医保的学生底数，避免提交重复参保学生信息，切实做到应保尽保。

（二）扎实开展基金监管工作。保持日常监督检查“全覆盖”,配合做好市内飞检工作；充分发挥社会监督员作用，持续提升监管质效；做好医保法律法规宣传，提高群众对欺诈骗保行为的敏锐度，落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性；探索开展定点医药机构机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励支持社会监督。

（三）积极推进医保信息化建设。组织动员发动各乡镇街道、定点医药机构和学校对医保电子凭证激活应用进行宣传，重点对照未激活人群，以村社区为主体，上门帮助老人或儿童激活；畅通“网上办”“掌上办”服务渠道，发挥好智慧医保“村村通”平台功能；深化医保信息平台应用，推广医疗电子票据、医保移动支付、医保服务终端等应用，提升平台业务支撑能力和“互联网+医保”服务供给能力。

（四）全面提升经办服务能力。压实经办服务一体化，加强对村社区的日常监督，做实经办服务下沉工作；加强对乡镇医保经办人员的业务指导和培训，及时跟踪乡镇街道、村社区服务事项办理情况，发现问题立即解决；进一步转变工作作风，强化服务意识，落实窗口“好差评”制度；做实做细“跨江通办”，不断拓宽服务事项，促进两地营商环境同步提升。