濂溪区医疗保障局2022年工作总结及2023年工作计划

今年以来，濂溪区医疗保障局全面贯彻省、市医保部门部署要求，坚持服务大局，聚焦主责主业，认真履职尽责，各项工作实现平稳健康发展，现将2022年工作开展情况总结如下：

一、基本情况

2022年1-10月，全区参保人数达到21.68万人，医保基金总收入25364.64万元，基金总支出20344.22万元（含新冠疫苗及疫苗接种等费用457.29万元，其中疫苗采购费用283.46万元，疫苗接种费用172.8万元，核酸检测1.03万元），本年基金结余5020.42万元（以上收入不含上级补助收入，支出不含上解上级支出）。具体情况如下：

（一）城镇职工。城镇职工参保人数2.97万人，基金收入9239.67万元，支出6536.63万元，本年结余2703.04万元。行政事业单位职工医疗补助资金收入1571.96万元，支出809.52万元，结余762.44万元。

（二）城乡居民。城乡居民参保人数18.71人，基金收入13490.29万元，支出12771.92万元；本年结余718.37万元。城乡居民医疗救助资金收入1062.72万元，支出226.15万元，结余836.57万元。

二、2022年工作开展情况

（一）聚焦制度改革，逐步完善医保体系建设。

一是全力推动“惠浔保”落地实施。充分利用网站、微信、新闻媒体等形式进行宣传，并深入公园广场等人流密集处，将“惠浔保”有关政策、参保流程进行推广。鼓励各区直单位作为团体投保人，采取统一个账划扣形式参保，并组织30余家参保企业进行培训推广，动员企业职工积极参保。充分发挥村社区桥梁纽带作用，并与巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，组织帮扶干部深入帮扶联系点，免费为脱贫人口和“三类人员”参保。截至10月底，我区“惠浔保”参保人数11462人，受理理赔48人次，理赔金额58.88万元。二是全面推进药品和医药耗材集中带量采购常态化。按照省市要求部署，及时督促辖区内各公立医疗机构按时完成各批次国家集采药品、江西省带量采购药品、省联盟采购及相关医用耗材的续约报量工作，确保自执行之日起，参保患者可在医疗机构按中选价格购买使用中选药品和医用耗材。今年以来，共落地9个批次药品和医用耗材集采中选结果，涵盖194个药品、5类医用耗材，药品最高降幅92%，医用耗材最高降幅94.55%，切实减轻广大人民群众的医药费用负担。

（二）聚焦乡村振兴，持续巩固医保扶贫成果。

一是精准发力。主动对接民政、乡村振兴等部门，摸清底数并在医保信息系统中及时做好身份标识。协同税务部门定期摸排脱贫人口参保缴费情况，及时跟进督促乡镇街道开展“清零行动”，全面实现不漏一户、不少一人。截至10月底，全区脱贫人口及“三类人员”1230户3240人，参保率100%。二是精准施策。严格对标对表省、市政策标准，充分发挥“三重医疗保障”体系作用，确保全区已脱贫人口的政策前后有序衔接，待遇应报尽报。定期梳理区内所有参保人员当次住院费用情况，达到救助条件的及时进行医疗救助，个人自费在万元以上的及时报送至乡村振兴、民政部门进行动态监测，牢牢守住因病返贫致贫底线。

（三）聚焦基金安全，统筹推进打击欺诈骗保。

一是以宣传引导为龙头。4月份，启动了为期一个月的基金监管“春雷行动”集中宣传月活动。结合两定医药机构、政务服务窗口、新闻媒体、乡村和社区等平台自身优势，大力营造打击欺诈骗保行为的社会氛围。共张贴宣传海报160余份，发放宣传折页1800余份，开展现场咨询活动1次，线上播放小视频8条。二是以日常监管为抓手。推进医保诚信体系建设，组织定点医药机构集中签订医保服务协议和信用承诺书。加强与卫健、市监部门的联动，整合各方资源，共享检查信息，并通过不定期的日常费用审核、病历抽取、现场检查等多种方式开展联合检查，从源头上加强基金监管力度。三是以专项整治为突破。组织我区监管的157家定点医药机构开展规范医疗行为、冒用死亡人员待遇、自查自纠等专项行动，全力配合省级飞行检查和市级飞行检查，共处理违法违规医药机构35家次，参保人员2人，追回资金216.85万元，行政罚款58.24万元。

（四）聚焦自身建设，稳步提升经办服务水平。

一是推进医保经办服务体系改革。濂溪区作为全市推进医保经办服务一体化首批5个试点单位之一，区领导高度重视，安排工作经费150.5万元，其中每年列入年度预算100.5万元，一次性投入50万元。共下沉乡镇街道医保经办服务事项20项，村社区17项。医保办事网点从1个增至121个，办理窗口由5个增至125个。积极开展下乡送课、集中培训、以干代训、日常考核等工作，不断提高基层医保工作人员对业务能力和水平。二是优化营商服务环境。区级医保政务服务窗口实现“一窗式”改革，并在鄱阳湖生态科技城政务服务中心设立了医保综合服务窗口，为企业提供流程最优、效率最高的医保服务；助力企业纾困解难，对中小微企业、以单位方式参保的个体工商户缓缴7-9月职工医保单位缴费，缓缴期间确保基本医保报销水平保持稳定不降低。三是加快推进医保电子凭证激活和应用。联合支付宝开展医保电子凭证进村居、进企业、进机关、进定点、进学校、进公园等活动，引导群众激活医保电子凭证，并督促定点医药机构引导参保人员积极使用医保电子凭证即时结算，较好地完成了上级要求的目标工作任务。四是推动医保服务领域“跨江融合”。为着力解决两地参保群众异地办事需求，提升医疗保障服务水平，与黄梅县就医疗保障服务“跨省合作”事宜达成了一致意见，并签订了合作协议，初步实现了城乡居民参保登记、零星报销帮办代办2项便民服务事项异地办。

二、存在的问题

一是政策调整带来的影响。今年全省城乡居民参保政策变动较大，取消了以往参保从2017年起补缴的规定，由于没有约束机制，可能会造成年纪轻、身体好的居民参保积极性不高的情况。且根据过渡期政策要求，脱贫人口不再是政府全额资助，可能存在心理落差，不愿主动参保缴费，有返贫致贫风险。

二是基金稽核队伍力量薄弱。单位懂医懂药的专业人员偏少，当前稽核专职人员仅有1人，只能从其他业务科室抽调人员参与稽核工作，由于队伍力量薄弱，很难适应当前医保稽核工作的需要。

三是便民服务与群众需求还有差距。有些乡镇街道及社区干部重视程度不够，存在社区没有村做得好现象；距离区政务中心近的部分社区主动服务意识不高，依赖思想严重；医保信息系统暂不支持跨省业务办理，跨江通办只能停留在个别业务的帮办代办上，不能为两地群众提供更多的便民服务。

三、2023年工作打算

2023年，区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和中央、省市区对医保工作对重要部署，坚持以人民健康为中心，牢牢把握推动医保高质量发展主题，不断提升人民群众医保获得感、安全感和幸福感。

一是全力扩大参保覆盖面。定期摸排参保人员底数，联合税务部门和乡镇街道、村社区将城乡居民基本医疗保险新政策和新变化为重点，加大政策宣传力度，扩大医保覆盖面，力争参保率达到98%以上。

二是扎实开展基金监管工作。加强打击欺诈骗保舆论宣传引导，详细解读医保基金监管法律法规和政策规定，强化定点医药机构和参保人员的法治意识；积极探索创新基金监管方式，建立驻院代表制度，委派驻院代表进驻公立二级医院开展工作，于10月底前完成定点医药机构检查全覆盖；及时受理、查处、转办举报线索，按规定兑现举报奖励；加大对村级医疗卫生机构和民营医疗机构的监管力度，严厉打击欺诈骗保行为。

三是努力提升经办服务水平。开展基层医保经办服务网格化管理，加强业务指导和培训，及时跟踪乡镇街道、村社区服务事项办理情况，发现问题立即解决；聚焦医保经办服务难点、堵点、痛点问题，进一步转变工作作风，强化服务意识，落实窗口“好差评”制度；做实做细“跨江通办”，有序推进医保经办服务异地办理模式，不断拓宽服务事项，促进两地营商环境同步提升。

四是稳妥推进职工医保门诊改革。增强职工门诊共济保障功能，改革职工医保个人账户，全面建成覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度，做好与住院费用支付政策的衔接，不断完善门诊慢特病管理，规范个人账户适用范围。

五是全面助力乡村振兴。积极配合乡村振兴、民政等部门，切实解决医保在乡村振兴工作落实过程中存在的问题，确保各项政策不折不扣落实到位；根据过渡期政策要求，按时调整参保缴费和待遇享受相关政策，并积极做好政策解释和预期引导工作，确保脱贫人口和“三类人员”医保应保尽保、待遇应报尽报、慢病应办尽办。

六是及时落实药品、医用耗材集采工作。执行好集采结果落地实施和采购协议期满接续工作，落实好医保基金预付、支付标准协同、结余留用等配套政策，让更多的患者享受高质量和经济实惠的药物治疗，努力实现减轻患者医药负担和节省医保基金“双赢”的良好局面。