濂溪区医疗保障局2021年工作总结及2022年工作计划

今年以来，濂溪区医疗保障局全面贯彻落实上级决策部署，坚持以人民健康为中心，不断完善医疗保障体系，扎实推进医疗保障工作高质量发展，切实保障了广大参保人员基本医疗需求，圆满完成了全年的各项工作目标任务，医保工作措施在国家医保动态简报上作典型宣传，被江西省委、省人民政府表彰为第十六届省级文明单位（已顺利通过公示，正式文件还未下发）。

一、基本情况（截止到2021年11月底预计数）

（一）城镇职工。参保人数2.16万人（其中生育保险参保人数2.08万人），医保（含生育）基金收入0.9亿元，医保（含生育）基金支出0.66亿元，医保（含生育）本年结余0.24亿元。

（二）城乡居民。参保人数20.24万人，基金收入1.35亿元，基金支出1.71亿元，本年超支0.36亿元（超支原因：基金收入扣减了往年财政补助金额2055万元，基金支出增加了预苗和预苗接种费用1664.3万元，超支部分用基金往年累计结余弥补）。

二、工作开展情况

（一）全面从严治党一以贯之

一是履职尽责更加有为。制定了党风廉政建设和反腐败工作要点，明确了党组抓党风廉政建设的主体责任，层层签订党风廉政建设责任书，做到责任到岗、责任到人。班子成员落实“一岗双责”，自觉担起分管领域管党治党责任，真正做到党风廉政建设工作和业务工作 “两手抓、两促进”。二是政治学习更加扎实。通过中心组学习会、“三会一课”、干部职工学习会等方式定期学习习近平系列讲话精神和中央、省、市及区各项决策部署等理论知识，抓实抓牢意识形态，切实在学懂弄通做实上下功夫。三是作风建设更加严实。认真贯彻落实中央八项规定精神，深入推进“窗口腐败”专项整治工作，不定期对干部职工执行纪律作风和规章制度等情况开展督查7次，针对发现的作风不实等问题及时进行相关处罚，今年以来本单位范围内通报批评1人，提醒谈话4人。四是廉政意识更加牢固。制定印发《局党组理论学习中心组学习制度》《财务管理制度》《公务用车管理制度》等系列制度10余项，坚持以制度管人管财管事。积极支持、主动接受派驻纪检监察组的监督，全年召开廉政学习、廉政提醒等会议19次，通过微信群转发廉政警示案例13次，单位党员干部无违规违纪情况。

（二）政策落实不打折扣

一是职工政策更公平。按照扎实做好“六稳”工作、全面落实“六保”任务的要求，聚焦“保基本民生、保市场主体”，聚力减轻企业负担，努力为参保职工提供公平适度和可持续的医疗保障服务，1月份实现了职工基本医疗保险和大病保险的缴费标准、缴费年限等8个方面的政策统一。通过统一降低缴费费率等方式，共为1595家参保单位减负约1000万元。二是带量采购更惠民。及时督促全区9家公立医疗机构做好集中采购药品的数据上报、审核工作，确保自执行之日起，患者可享受到中选药品带来的实惠。5月份、10月份全面实现国家第四批、第五批集中采购中选药品在我区落地，药价平均降幅为56%，最高降幅达96%，有效减轻了患者药费负担。三是医保扶贫更精准。严格落实“先诊疗后付费”“一站式结算”政策，将“四道保障线”平稳过渡到基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架内，保障脱贫患者就近能看常见病，满足农村居民基本医疗保障需求。脱贫人口就医14963人次，医疗总费用1352.89万元，经三道保障线和财政兜底后，报销总费用1227.5万元。四是疫苗费用更及时。启动新冠病毒疫苗及接种费用专项资金预算及划拨工作，每月安排专人根据实际接种剂次，及时、足额、精准支付定点接种单位疫苗费用和接种费用，真正做到“钱等苗”，切实为全区群众免费接种保驾护航，共上解新冠病毒疫苗款1414.4万元，支付11家单位接种费用249.9万元。

（三）打击骗保持续亮剑

一是宣传内容丰富多彩。扎实开展集中宣传月活动，组织开展“百万网民学法律”知识竞赛，深入社区、村对《医疗保障基金使用监督管理条例》进行解读和宣传。向各定点医药机构和群众发放宣传册、宣传单，在醒目处悬挂横幅、粘贴宣传海报，通过培训座谈、实地走访、线上线下等立体宣传，营造了良好的氛围。二是监管机制日臻完善。与165家定点医药机构签订了统一规范的医保服务协议，牵头联合卫健、市监等10家单位建立了医保基金监管联席会议制度，从各乡镇（街道）聘请了社会监督员18名，对异地回报材料实行多层把关审核，与民政部门定期比对死亡人员信息数据，有效避免了定点医药机构“靠病人吃病人”和参保个人“一票多报”“死亡冒领”等骗取医保基金的现象。三是骗保行为绝不姑息。召开定点医药机构工作培训会议和规范使用医保基金集中约谈会，表明全覆盖、无死角、零容忍的鲜明态度。通过日常督查、专项治理、自查自纠等方式，开展了“拉网式”全覆盖现场监督检查，共追回26家定点医药机构违规基金157.95万元，1名参保人员违规基金3.16万元，并取消1家医药机构定点资格。

（四）经办服务提质增效

一是助力医保“信息化”。打破区域限制，推动医保经办服务全面贯通，7月起，实现参保人员持卡在市内1633家定点医药机构就医购药“零手续”“无障碍”，将参保登记缴费、医保关系转移等高频事项业务实现“同城互办”。在跨省异地就医仅住院即时结算的基础上，推动实现门诊慢特病费用跨省异地就医直接结算，打通异地就医“堵点”。11月底正式上线运行国家医保信息平台，实现“全国一张网，服务所有人”，迈入“智慧医保”新时代。二是打造服务“人性化”。将零星报销业务办理时限由法定的30个工作日缩减至20个工作日，每月办件审核与结算的频次从最多2次提高到3至4次，确保参保人员在最短时间内领取报销款项。发挥传统服务方式兜底作用，对70岁以上老人和行动不便者，开辟绿色通道，优先办理。将二类门诊慢性病的受理窗口“前移”至区人民医院，最大程度免去了以往患者在医院和医保局“两边跑”的烦恼。扩大职工个人账户使用范围，提高个人账户资金使用效率，切实减轻参保人员及家庭成员医疗费用负担。三是回应群众“多元化”。安排专人负责12345市民服务热线的回复工作，确保“件件有回音、事事有着落”，共接收工单30件，及时上报率和群众满意率达100%。局领导班子以办事人员身份深入窗口和基层，亲身体验群众办事过程中遇到的难点和堵点，共发现问题1个，已整改到位。11月初，参加政府网在线访谈节目，围绕“发挥医保惠民作用 助力健康濂溪建设”主题，详细解答市民网友关心的医保参保、待遇享受、异地就医等问题。

二、存在的困难

（一）医保队伍整体力量薄弱。近年来，局属单位从事医疗审核报销、医保基金审核的多名“元老”逐个退休，且现有干部职工平均年龄在45岁以上。由于缺乏懂医懂药懂电脑的专业人才以及干部职工队伍老龄化，已无法满足日益增长的医保基金监管需求和医保信息化建设的要求。

（二）医疗救助资金入不敷出。近年来，随着医疗救助对象范围逐步扩大，救助标准报销比例提升以及中央、省、市下达的医疗救助资金一直没有增加等原因，我区医疗救助资金支出压力越来越大。2021年初，医疗救助资金累计结余327.34万元，当年收入558.33万元，共计885.67万元。截至目前，已支出755万元，虽总体上有结余，但按照当年收入早已收不抵支。

三、2022年工作计划

（一）巩固党史学习教育成果。一是进一步发挥领导干部率先示范作用，带领全体党员沿着红色足迹学党史，努力在学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行上炼出真功夫。二是坚持以人民满意为根本目标，服务参保群众、服务定点医药机构，切实将党史学习教育成果转化为干事创业的强大动力，努力破解医保工作在新时期、新环境、新要求下存在的各项难题。三是发动全局党员干部深入基层，问需于民、问计于民，把学习教育的成果体现在转作风、优环境、促发展上，不断提高群众获得感、幸福感、安全感。

（二）推进参保提质扩面。一是以外出务工人员、新生儿为扩面重点，深入推进全面参保扩面工作，指导好乡镇街道和大中专院校认真仔细做好参保登记工作，做到“及时保”“尽早保”“全员保”。二是加强与民政、残联等部门的沟通协调，做到“认定一户、参保一户”，确保全额免缴参保率达到100%，助力推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

（三）落实重点领域改革。一是落实新版国家医保药品目录，严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。二是落实国家和省、市组织开展的药品、医用耗材集中带量采购工作，积极推进谈判药品落地。三是规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式。四是落实互助共济、责任共担的全民医保制度，全面实现个人账户门诊共济保障。

（四）提升经办服务质量。一是切实增强经办工作人员业务素质和服务水平，抓紧抓好教育培训，落细落实经办服务，提升办事群众体验感、满意度。二是积极推进“互联网+医保”，继续鼓励群众领取医保电子凭证，重点做好医保新老平台的衔接和宣传引导。三是构建规范统一的医疗保障经办管理体系，推进医保业务和服务下沉，实现乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

（五）提升基金监管质效。一是积极运用联席会议、联合执法检查、问题移送和对接沟通、处置反馈等各种方式履行好本单位涉及医保管理的具体职责。二是切实加强打击欺诈骗保工作的统筹协调，主动对接相关部门运用监管资源和手段，形成工作合力。三是积极探索引入第三方监管力量强化监督，实现医保稽查与第三方监管服务一体化运行，有效拓宽医保监管的强度和广度。四是完善医保经办内控制度，防范基金运行风险。