濂溪区医疗保障局2020年上半年工作总结及下半年工作计划

一、上半年工作总结

（一）基本情况

1.医保制度总体运行情况。截至6月30日，全区城镇职工参保人数20355人)，医疗、生育基金收入4909).66万元，基金支出2763).56万元，累计结余2.28亿元。城乡居民参保人数196445人)，基金收入2515.25万元（其中：区财政到位1330.94万元，上级财政补助资金尚未到位），基金支出6690).54万元，累计结余2.26亿元。

2.健康扶贫待遇落实情况。截至6月30日，我区扶贫系统建档立卡贫困人口3247人)，参保覆盖率100%。享受门诊待遇5806人次)（含特慢性病门诊），住院待遇502人次；发生门诊政策范围内费用99.42万元，门诊统筹报销19.75万元；发生住院医疗总费用452.)99万元（政策范围内住院费用408.68万元），报销407.7万元，其中：基本医保和大病保险报销政策范围内费用285.73万元，商业补充保险报销政策范围内费用40.65万元医疗救助报销政策范围内费用46.26万元，区级政府兜底保障35.06万元，报销比例达到90%的适度标准。

（二）主要工作

1.努力推进全民参保工作。一是广泛宣传政策。组织人员深入各乡镇、村进行医保政策宣传，充分利用进村入户、发放宣传资料等形式，开展广泛宣传，提升全民参保意识，营造良好氛围。二是强化数据比对。积极与扶贫、民政等部门沟通协调，加强贫困人员数据比对，认真落实好城乡贫困人员，政府代缴政策，做到参保信息真实准确、应保尽保、不漏一人。

2.着力提升经办服务水平。一是上门认定慢性病待遇。积极对接卫健部门，并聘请医院专家，从5月21日起，深入各乡镇、村，联合开展慢性病筛查鉴定巡回义诊活动，现场针对符合申报慢性病条件的对象，直接鉴定审核，做到应办尽办，有效保证群众及时享受慢性病待遇，切实提高群众的获得感和满意度。二是优化异地就医流程。深入推进医保领域“放管服”改革，简化了异地安置备案手续，取消社区、医疗机构的审批、证明等盖章事项，并放开了异地转诊转院的地域限制和医院限制，5月份实现了该项业务在“赣服通”平台掌上办理。三是合并实施生育保险和职工基本医疗保险。将我区生育保险和职工基本医疗保险实现统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务。通过整合两项保险，增强了基金统筹共济能力，基金支撑能力得到了提高，生育保险待遇将得到更好保障，确保了制度的可持续性。

3.持续加强医保基金监管。一是从3月25日起，组织相关业务人员对区级医疗机构及乡镇卫生院健康扶贫领域进行督查，针对存在的问题，对3家定点医疗机构进行了约谈，并按规定给予相应处罚，共计扣罚医保基金1.2万元；二是从4月17日起，通过展板、发放宣传折页、张贴宣传海报、播放宣传视频等方式进行医保欺诈行为的类别和危害宣传，公布了欺诈骗保行为举报投诉渠道及举报奖励办法；三是抽调精干人员，组建三个专项检查小组，从5月26日起，分别对全区范围内所有定点零售药店、乡镇卫生院、村卫生室及诊所开展专项检查，形成打击欺诈骗保的高压态势。

4.切实减轻职工医疗负担。一是发放职工二次补助金。在确保医保基金平稳运行的前提下，从4月底开始，对身患疾病、年度个人负担过重的职工患者，在其享受2019年度医保报销后，基本医疗保险范围内个人自费仍在8000元以上的职工，按照“分段计算、累加支付”的原则和相应比例再给予医保“二次补助”。经统计，今年我区共有165名职工患者符合二次补助金领取条件，共计62.2万余元，其中个人最高补助金额达到3.5万元。二是实施机关干部职工医疗补助制度。为进一步提高职工医疗待遇水平，根据中央、省及市相关文件精神，结合我区实际情况，将纳入我区机关事业养老保险制度管理单位的在职和退休人员，一同纳入职工医疗补助制度。参保职工就诊经基本医保和大病保险报销后，政策支付范围以内的医疗费用，个人自付部分给予80%补助；政策范围以外的医疗费用，个人自付部分给予50%补助，年度封顶10万元。

5.稳步推进集中带量采购。为缓解群众看病贵问题，降低药品价格虚高，我局按照省、市要求部署，督促全区9家公立医疗机构做好集中采购药品的数据上报、审核工作，确保带量采购药品在我区全面落地落实。4月份启动了国家第二批带量采购32个品种的上报工作，其中药价降幅最高92%，平均降幅57%（如：治疗高血压的常用药品“氨氯地平片”，集中采购前价格是1.236元/粒，集中采购后价格降为0.06元/粒），降价降费的效果立竿见影，有效减轻了患者药费负担。

6.扎实开展脱贫攻坚工作。一是全力抓好整改。对照区委“回头看”整改工作方案，研究讨论了本单位整改方案，针对个性问题，我局主动认领，深刻反省，认真查找问题的根源，及时采取有效措施。针对共性问题，举一反三，明确整改方向。经梳理，我局共负责6个问题的8条整改措施，经过近1个月时间的扎实整改，取得了一定的效果，各项问题已全部整改到位并及时完成销号。二是用心包村帮扶。成立了包村帮扶工作小组，安排4名干部与4户建档立卡贫困户结对帮扶，帮扶干部每月到高垅乡谷山村开展帮扶工作不少于1次，局主要领导每季度至少到村调研1次。今年我局主要领导到村调研工作3次，分管领导和帮扶干部到村开展结对帮扶工作人均9次，落实帮扶资金2万元。三是开展挂牌督战。我局紧紧围绕挂牌督战任务清单，联合区卫健委深入各乡镇、村，进一步查缺补漏，做到不掉一户、不漏一人，确保按时高质量打赢脱贫攻坚战。截至目前，我局指导帮助各乡镇、村解决突出问题3个，并提出了具体整改措施，确保全面完成挂牌督战各项工作任务。

7.强力做好疫情防控工作。一是做好资金保障。提前预付九江市第三人民医院100万、濂溪区人民医院100万、九江市第一人民医院50万、九江学院附属医院50万、九江市中医院50万、九江市妇幼保健院50万、九江市第五人民医院50万、解放军171医院50万，共计医保基金500万元，全力支持各定点医疗机构抗击新型冠状病毒疫情，及时缓解定点医疗机构救治患者的垫资压力，确保患者及时得到救治。二是做好服务保障。进一步发挥大数据优势，全面推行政务服务“网上办、掌上办”等线上“不见面”办事服务，并将2019年发生的医疗保险费用报销办理业务时限放宽至2020年12月31日前办理，避免窗口办事人员聚集、交叉感染；针对企业职工实施基本医疗保险费减征、缓缴、免滞纳金政策，3月至5月期间，企业为城镇职工缴纳基本医疗保险的缴费费率减半，按4%的比例征收，该政策已为687家)企业减免377.1万元。三是做好待遇保障。建立与各定点医疗机构疫情动态联系机制，随时掌握医院收治感染及疑似病例情况，确保政策落实，及时结算患者治疗费用；对高血压、糖尿病等需要长期服用固定药物的门诊特殊慢性病患者，根据病情需求，经诊治医院医生评估后，长期处方用药量放宽至3个月，以减少慢病患者到医院就诊配药次数。

二、下半年工作计划

1、以两会精神为指引，奋力实现医保民生工程目标任务，充分发挥医疗保障部门职能优势，为服务“六稳”“六保”大局贡献医保力量。一是配合市医保局推进医疗保险基金市级统收统支；二是推动特定重大疾病免费救治、专项救治“应治尽治”，加快推进新冠肺炎参保患者医保结算工作；三是扎实有效地开展城乡居民医保参保扩面工作，确保农村居民基本医疗保险参保率稳定在95%以上。

2、决胜脱贫攻坚“收官战”，加快补齐脱贫攻坚短板，切实抓好问题整改，全面推进健康扶贫工作，实现健康脱贫医疗保障与乡村振兴有效衔接。一是实现建档立卡贫困人口医疗保险全覆盖，政府资助参保政策落实到位；二是确保贫困人口医疗待遇保障全面落实，根据省、市统一部署，实现其他医疗保障政策向三道保障线平稳过渡；三是动态掌握贫困人口数据调整情况，及时更新维护医保系统贫困人员信息，实现贫困人口数据精准、上下一致。

3、着力瞄准群众反映强烈的医保热点难点问题，积极回应群众关切，主动对接卫健、民政、财政等部门，共同破解难题和困境。一是加快落实第二批国家组织药品集中采购和使用，确保中选结果按进度在我区落地实施，减轻群众看病就医负担；二是深化医保领域“放管服”改革，推进医保服务事项“网上办”“掌上办”，落实优化预约延时服务，加快落实异地就医结算制度，提升群众医保满意度；三是坚决打好打击欺诈骗保持久战，加大骗保典型案例公开曝光力度，确保医保基金安全，维护参保群众利益。

4、以更高的站位、更广的视野、更开放的态度，全面做好医保“十四五”规划的研究和编制工作，加快健全完善医疗保障制度体系。倒计时安排各项工作，统筹推进疫情防控、“三城同创”、城乡环境整治、抗洪救灾等中心工作的开展。

濂溪区医疗保障局

2020年7月3日